---
title: "Антисоциальное расстройство личности — обзор лечения"
tags:
  - личность
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Расстройства личности"
hub: "[[🎭 Расстройства личности]]"
---

# Антисоциальное расстройство личности — обзор лечения


> **Раздел:** [[🎭 Расстройства личности]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Дональд В. Блэк, доктор медицины Редактор раздела:Эндрю Скодол, доктор медицины Заместитель редактора:Майкл Фридман, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы действует до: ВВЕДЕНИЕ —

Антисоциальное расстройство личности (АСПД) определяется как модель социально безответственного, эксплуататорского и бесчувственного вины поведения. АСПД — это пожизненное заболевание, которое обычно начинается в детстве или раннем подростковом возрасте, полностью проявляется к концу 20-х или началу 30-х годов и связано с нарушениями во многих сферах жизни [1,2].

Типичные проявления поведения включают преступность, неспособность поддерживать постоянную работу, эксплуатацию других ради личной выгоды и неспособность развивать стабильные межличностные отношения. Другие признаки АСПД включают отсутствие эмпатии к другим, редкое раскаяние и неспособность учиться на негативных последствиях собственного опыта [3,4].

В этой теме описывается лечение АСР. Другие аспекты ASPD обсуждаются отдельно. Фармакотерапия расстройств личности рассматривается отдельно. (См.  «Антисоциальное расстройство личности: эпидемиология, клинические проявления, ход и диагностика» и  «Расстройства личности: обзор фармакотерапии».)

ЛЕЧЕНИЕ АНТИСОЦИАЛЬНОГО РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ —

Люди с антисоциальным расстройством личности (АСПД) обычно обращаются за лечением симптомов, связанных с сопутствующим расстройством (например, нарушение настроения, употребление психоактивных веществ) или из-за проблемных психосоциальных стрессоров (например, работа, отношения, юридические причины) [5-7]. Для людей, готовых к лечению, мы предпочитаем метод лечения на основе тяжести симптомов, наличия агрессивного поведения и сопутствующих расстройств. Наше предпочтительное лечение ASPD представлено в алгоритме (алгоритм 1). (См. ниже разделы «АСПД с сопутствующими расстройствами », ниже «лёгкий или умеренный АСРД », а также «лица с агрессивным поведением» и «тяжёлое АСПД (психопатия)» .)

АСПД при сопутствующих расстройствах — Мы рассматриваем сопутствующие расстройства (например, расстройства настроения, расстройства употребления психоактивных веществ [SUDs], синдром дефицита внимания и гиперактивности) как первый шаг в лечении людей с АСПД. Мы рассматриваем сопутствующие расстройства в соответствии с их предпочтительным методом лечения; однако мы избегаем лечения препаратами с повышенным риском неправильного использования или зависимости (см. «Лекарства, которых следует избегать » ниже). Ограниченные данные свидетельствуют о том, что пациенты с расстройствами личности (включая АСПД), лечащиеся от сопутствующих расстройств, таких как депрессия, реагируют на лечение хуже, чем люди без расстройства личности [8]. По нашему опыту, успешное лечение сопутствующего расстройства может привести к улучшению симптомов АСР или улучшению ответа на лечение АСПД.

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ — Мы лечим людей с АСР и сопутствующей SUD с медицинским лечением отмены при показаниях. Далее мы проводим стационарные или амбулаторные программы по психосоциальным расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ, такие как Анонимные Алкоголики или Анонимные Наркоманы, с целью воздержания.

Хотя лечение SUDs может быть сложным, преимущества могут распространяться как на ASPD, так и на SUD. В исследовании людей с АСР и сопутствующим SUD люди, проходившие лечение с поддержанием метадона , реже подвергались антисоциальному или криминальному поведению, имели меньше семейных конфликтов и меньше эмоциональных проблем по сравнению с теми, кто продолжал злоупотреблять веществами [9].

Существует мало исследований лечения сопутствующих SUDs с АВР. Эти исследования в целом показали схожие результаты для группы исследований и контрольной группы [10,11].

В качестве примера, в двух отдельных исследованиях контингентного лечения при SUD, совпадающих с ASPD, активное лечение с временным лечением не показало преимущества по сравнению с обычным лечением. (См.  «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: контингентное управление».)

●В клиническом исследовании 40 пациентов с АСПД и СНС были случайным образом распределены на получение либо структурированного вмешательства с контингентным управлением в дополнение к стандартному лечению СЮД, либо на стандартное лечение только СЮ [10]. Улучшение наблюдалось в обеих группах в течение 17 недель лечения, но значимых различий между группами не было.

●В другом клиническом исследовании 100 пациентов с опиоидной зависимостью и АСР были случайным образом распределены на структурированное контингентное вмешательство с поддержанием метадона или только на поддержание метадона [11]. Различий между интервенционными группами в воздержании от наркотиков не выявлено. Группа, получившая управление на случай чрезвычайных ситуаций, имела лучшую посещаемость, чем испытуемые, получающие только метадоновую поддержку.

Управление конкретными SUDs описывается отдельно.

● (См.  «Расстройство, связанное с употреблением алкоголя: обзор лечения».)

● (См.  «Расстройство рискованного употребления алкоголя и употребления алкоголя: эпидемиология, клинические особенности, неблагоприятные последствия, скрининг и оценка».)

● (См.  «Расстройство, связанное с употреблением алкоголя: фармакологическое управление».)

● (См.  «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: психосоциальное управление».)

● (См.  «Расстройство, связанное с употреблением опиоидов: обзор лечения».)

● (См.  «Расстройство, связанное с применением стимуляторов: обзор лечения».)

Коморбидное пограничное расстройство личности — психотерапия, эффективная при определённых расстройствах, таких как пограничное расстройство личности, по-видимому, остаётся эффективной, когда расстройства совпадают с АСР:

●В двух неконтролируемых когортах по 64 и 65 пациентов сопутствующая АСРД, по-видимому, не повлияла на эффективность групповой терапии по системному обучению по эмоциональной предсказуемости и решению проблем при пограничном расстройстве личности [12].

●Клиническое исследование случайным образом определило 40 пациентов с сопутствующим пограничным расстройством личности и ASPD для получения терапии на основе ментализации или структурированного клинического ведения [13]. После 18 месяцев лечения обе группы показали общее улучшение симптомов, но пациенты, назначенные на терапию на основе ментализации, наблюдали большее улучшение гнева, враждебности, паранойи, а также суицидальных и самоповреждений по сравнению со структурированным клиническим управлением. Ментализирующая терапия была адаптирована только для АСПД, но данные о её применении или эффективности не опубликованы [14]. (См.  «Пограничное расстройство личности: психотерапия».)

●В неконтролируемом исследовании в исправительном учреждении 30 мужчин с сопутствующей пограничной личностной дисоRDER и антисоциальное поведение проходили 12 месяцев диалектической поведенческой терапии, после чего наблюдались в течение одного года. Были отмечены снижения самоповреждений, словесной и физической агрессии, а также повторных преступлений, а также симптомов пограничного расстройства личности [15].

Лёгкая или умеренная форма АСР — Мы рекомендуем когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) в качестве первичного лечения для пациентов с лёгкой или умеренной формой АСПД. Хотя результаты большинства клинических испытаний, оценивающих КПТ у людей с АСР, не показали чёткой эффективности, возможно, что КПТ может полезть как тем, у кого более лёгкие формы расстройства, так и тем, кто обладает некоторыми знаниями или причиной для улучшения (например, тем, кто рискует потерять супруга или работу из-за своего поведения) [16]. (См. «Эффективность КПТ » ниже.)

Фокус и цели КПТ — Мы устанавливаем рекомендации по участию пациента в лечении людей с АСР. К ним относятся посещаемость, активное участие и выполнение домашних заданий вне визитов в офис [17]. Мы делаем это для повышения вовлечённости в лечение и ответственности пациентов.

Используя КПТ, мы сосредотачиваемся на убеждениях пациента о себе или других и на поведении, нарушающих социальное функционирование [18]. Мы предпочитаем сосредоточиться на оценке ситуаций, в которых искажённые убеждения и установки пациента могли мешать межличностному функционированию или достижению целей. Когда пациент понимает, как он способствовал проблемной ситуации, мы помогаем ему постепенно менять мышление и поведение. Например, когнитивные искажения, лежащие в основе мышления и поведения пациента, могут быть поставлены под сомнение, например, убеждение, что он не может ошибаться или что чувства оправдывают действия.

На протяжении всего лечения мы стремимся осознавать свои чувства и оставаться бдительными, чтобы они не мешали терапии (например, через контрперенос) [19]. Люди с АСР часто обладают чертами, которые активно мешают процессу психотерапии и затрудняют работу с ними (например, импульсивность, обвинение других) [4]. Кроме того, криминальное прошлое человека, склонность к насилию и безответственность могут влиять на чувства терапевта к нему. Многим врачам сложно, если не невозможно, работать с людьми с такими чертами.

Специалисты по психическому здоровью, опытные в лечении АСПД, способные предугадывать свои эмоции, демонстрировать отношение принятия с ограничением и сталкиваться с проблемным поведением без морализации, предоставляют лучшие перспективы лечения [18].

Эффективность КПТ — Исследования лечения АСПД с помощью КПТ не подтверждали последовательно никаких психологических вмешательств [20,21]. В одном исследовании 52 мужчины с АСР и недавней агрессией случайным образом получали КПТ с обычным лечением или как обычно лечение [21]. Через 12 месяцев обе группы демонстрировали схожие снижения числа зарегистрированных агрессивных действий (физических и словесных). Тенденции в пользу КПТ наблюдались для проблемного употребления алкоголя, социального функционирования и формирования более позитивных убеждений о других. Другие данные указывают на роль КПТ в лечении АСПД; однако более крупные рандомизированные исследования могут демонстрировать более убедительные доказательства эффективности [22,23].

КПТ может быть полезна при лечении некоторых расстройств, которые сопутствуют с АСПД. (См. выше «АСПД с сопутствующими расстройствами ».)

Дополнительные психосоциальные вмешательства — Мы используем эти вмешательства в дополнение к КПТ для людей с ограниченной реакцией на КПТ или в случаях с определёнными стрессорами (например, семейными разногласиями). Ограниченные данные подтверждают их использование.

●**Психообразование** – Подгрупповой анализ исследования психообразования и терапии решения проблем для расстройств личности не выявил доказательств эффективности при АСПД [24]. Двадцать четыре пациента с АСПД были случайным образом распределены на краткое психообразование (например, обучение о расстройствах личности и их возможном влиянии на психосоциальное функционирование) плюс групповые занятия по решению проблем, либо в очередь с обычным лечением. В среднем после 24 недель различий между группами по показателям решения проблем или социальному функционированию не наблюдалось.

Клиническое исследование, сравнивающее краткосрочную психообразовательную программу с обычным лечением у 175 человек с СРД, получающих лечение при СЮД, показало, что программа улучшила соблюдение лечения СЗС [25]. Прямое влияние программы на воздержание и поведение при АСПД не сообщалось. Однако пост-хок вторичный анализ показал, что программа повышала у испытуемого ощущение получения помощи при их АСР, что было связано с увеличением числа дней воздержания, меньшим числом отказов от лечения и повышением удовлетворённости лечением в связи с сопутствующим СД [26]. Шестисессионная программа была разработана для борьбы с импульсивным и саморазрушительным поведением, связанным с АСПД.

● **Супружеская/семейная терапия** – У людей, чьи симптомы нарушали семью или другие серьёзные отношения, мы рекомендуем семейную или супружескую терапию. Мы стараемся вовлекать членов семьи, чтобы помочь им лучше понять, как расстройство повлияло на отношения. Кроме того, членам семьи полезно получать советы по вопросам взаимодействия с родственником с АСР. Семейная терапия не будет полезной, если асоциальный человек нарушает порядок или не проявляет эмпатии.

●**Схематерапия и контингентное управление **– Небольшие рандомизированные исследования, включающие людей с АСР, по-видимому, показали улучшение социального функционирования при схемной терапии и контингентном управлении по сравнению с обычным лечением, а также уменьшение количества дней вреда при диалектической поведенческой терапии по сравнению с обычным лечением [27]. Доказательства в каждом случае были маловерными.

Схематерапия и управление на случай непредвиденных обстоятельств обсуждаются отдельно. (См.  разделы «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: контингентное управление» и  «Пограничное расстройство личности: психотерапия», разделы «Схема-ориентированная терапия».)

Тяжёлая АСПД (психопатия) — Мы не лечим психотерапией людей с высоким уровнем патологии АСР (например, психопатией). Вместо этого, когда они присутствуют, мы лечим сопутствующие расстройства (например, депрессию, тревожность) с помощью фармакотерапии согласно рекомендованным рекомендациям по расстройству. Мы решаем агрессивное поведение с помощью фармакотерапии. (См. выше «АСПД с сопутствующими расстройствами » и «Лица с агрессивным поведением» ниже.)

Психотерапия может быть неэффективной или даже вредной, если применять людей с психопатией или тяжёлым АСР [28,29]. Одна из точек зрения гласит, что жёсткая структура личности этих людей обычно сопротивляется внешнему влиянию [28], отмечая, что в терапии многие часто просто выполняют формальные действия и могут даже осваивать навыки, которые помогают им лучше влиять или эксплуатировать других. Это беспокойство особенно выражено при групповой терапии.

Психопатия описывается отдельно. (См.  «Антисоциальное расстройство личности: эпидемиология, клинические проявления, ход и диагноз», раздел «Психопатия».)

Люди с агрессивным поведением — мы лечим людей с АСР (включая тяжелых АУЗ) и агрессивное поведение медикаментозными препаратами.

Показания медикаментозного лечения — агрессивное поведение, которое может быть заметным у некоторых пациентов с АВР, может быть целевой симптомом ежедневного медикаментозного лечения. Решение о лечении агрессии медикаментозным лечением у пациентов с АВРС должно основываться:

●Тяжесть симптомов, связанная с нарушением способности человека функционировать в окружающей среде (например, в сообществе или институциональной среде)

●Готовность пациента принимать лекарство

●Наличие клинициста для мониторинга лечения и оценки его эффективности

Ограниченные данные подтверждают использование фармакологического управления в лечении агрессивного поведения у людей с АСПД [16,30,31]. В мета-анализе было недостаточно доказательств использования какого-либо одного фармакологического вмешательства в лечении агрессии при АСПД; однако небольшие исследования и отчёты о случаях показывают, что несколько препаратов могут быть полезны для снижения агрессивного поведения у выборок лиц, связанных с более высокими показателями АСР (например, заключённые, лица с историей агрессии, дети с поведенческими расстройствами) [31,32].

Антипсихотики как первый выбор при агрессии — Мы лечим людей с агрессией в контексте АСПД, используя антипсихотические препараты второго поколения в качестве первого выбора. Наши предпочтения основаны на нашем клиническом опыте и отчётах по случаям [33,34]. Мы предпочитаем использовать антипсихотики второго поколения из-за их седативных свойств, а для некоторых агентов — положительного профиля побочных эффектов. Рандомизированных исследований антипсихотических препаратов для агрессивного поведения у пациентов с АСР не проводится. (См.  «Препараты второго поколения и другие антипсихотические препараты: фармакология, назначение и побочные эффекты».)

Мы лечим пациентов с агрессивным поведением в контексте АСПД дозировками антипсихотиков в нижней границе терапевтического диапазона. По нашему опыту, низкая доза может быть полезной для уменьшения агрессивного поведения и минимизации риска побочных эффектов.

Например, мы начинаем рисперидон с 1 мг в день и увеличиваем дозу на 1 мг каждую неделю до 3–4 мг рисперидона в день. Затем мы ждём полных 8–12 недель и следим за поведением. Для людей с продолжающим агрессивным поведением мы продолжаем снижать дозу препарата на 1 мг в неделю до 6 мг в день (верхняя граница обычного диапазона дозы).

Кветиапин — разумная альтернатива рисперидону; Мы начинаем лечение с дозы 25 мг и снижаем дозу на 25 мг в неделю до 100 мг в день. Затем мы ждём полных 8–12 недель, чтобы следить за поведением перед дальнейшими повышениями. Обычно мы затем увеличиваем дозу на 50 мг в неделю до 150–200 мг в день. Редко приходится переходить на более высокие дозы, например, при шизофрении.

У всех пациентов, получающих антипсихотические препараты второго поколения, мы регулярно отслеживаем побочные эффекты и нарушения метаболического обмена. (См.  раздел «Шизофрения у взрослых: поддерживающая терапия и управление побочными эффектами».)

Для людей, которые переносят и адекватно реагируют на антипсихотическое лечение (например, менее агрессивное поведение), мы продолжаем принимать лекарства бесконечно, регулярно контролируя наличие побочных эффектов (см.  «Шизофрения у взрослых: поддерживающая терапия и управление побочными эффектами»). Не существует рандомизированных исследований антипсихотических препаратов для агрессивного поведения у пациентов с АСР; однако описанные случаи указывают на то, что эти препараты могут быть полезны [33,34]:

●Серия случаев из четырёх пациентов с АСР и агрессивным поведением показала, что добровольное лечение кветиапином (типичная доза 600–800 мг/день) сопровождалось снижением раздражительности, импульсивности и агрессивности [33].

●В одном из случаев 32-летний мужчина с АСПД успешно пролечен рисперидоном для тяжёлого насильственного поведения [34]. Сначала ему назначали 6 мг в день, и у него появились экстрапирамидальные симптомы, потребовавшие лечения бипериденом, пропранололом и диазепамом. Он продолжил лечение поддерживающей дозой рисперидона 3 мг в день.

Побочные эффекты антипсихотиков второго поколения включают экстрапирамидальные симптомы, набор веса и метаболический синдром. (См.  разделы «Препараты второго поколения и другие антипсихотики: фармакология, назначение и побочные эффекты» и  «Шизофрения у взрослых: поддерживающая терапия и управление побочными эффектами», раздел «Управление побочными эффектами».)

Последующее лечение недостаточного ответа

●**Испытание другого антипсихотического препарата второго поколения** – Для тех, кто недостаточно реагирует на лечение антипсихотическими препаратами второго поколения, мы предпочитаем попробовать другой антипсихотик второго поколения, а не другой класс. Люди, которые не реагируют на один антипсихотик, могут положительно реагировать на другой. Мы предпочитаем постепенно снижать дозу первого антипсихотика, затем начинать второй антипсихотик с низкой дозой и титрировать, контролируя эффект. (См. выше «Антипсихотики как первый выбор при агрессии ».)

Для пациентов, которые не реагируют на два антипсихотика, наше предпочтение для дальнейшего фармакологического лечения обсуждается ниже. Для людей с АСР мы предпочитаем последовательно пробовать лекарства, чтобы избежать полифармации. Ограниченные данные подтверждают эффективность этих методов лечения агрессии у людей с АСР.

● **Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)** – Мы используем СИОЗС для агрессивного поведения при АОЗС согласно рекомендациям, применяемым для лечения депрессии. Обычно мы начинаем сертралин с 50 мг и постепенно увеличиваем дозу на 50 мг в неделю до 150–200 мг в день. Если препарат переносится, мы наблюдаем за действием в течение 6–12 недель. Если препарат будет эффективен, мы продолжаем применять это лекарство бесконечно. (См. «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты».)

СИОЗС не тестировались в рандомизированных исследованиях пациентов с АСПД; Однако три небольших исследования импульсивной агрессии или гнева у пациентов с другими расстройствами личности показали смешанные результаты. Например, в отдельных исследованиях лечение флуоксетином привело к устойчивому снижению агрессии по сравнению с плацебо по показателям раздражительности и гнева у людей с пограничным расстройством личности [35,36]. Кроме того, в исследовании, включавшем 38 человек с пограничным расстройством личности, шесть недель лечения флувоксамин приводил к снижению резких изменений настроения, но не отличался от импульсивности или агрессии по сравнению с плацебо [37]. (См. раздел «Периодическое взрывное расстройство у взрослых: лечение и прогноз», раздел «Фармакотерапия».)

● **Литий** – Иногда мы используем литий для лечения импульсивно-агрессивного поведения у людей с расстройствами личности (включая АСПД). Мы используем литий в рекомендуемых дозах и уровнях крови при биполярном расстройстве. (См. «Биполярное расстройство у взрослых и литий: фармакология, введение и лечение побочных эффектов».)

Карбонат лития оказался эффективным в одном рандомизированном исследовании [38,39]. В ходе исследования 66 мужчин, находящихся в тюрьме с хроническим, импульсивно-агрессивным поведением, получали либо литий, либо плацебо в течение трёх месяцев, дозировав для достижения уровня крови 0,6–1,0 MEq на литр [39]. Лица, получающие литий, совершали меньше нарушений тюремных правил, связанных с угрожающим поведением или нападениями, чем лица, получающие плацебо. (См. «Биполярное расстройство у взрослых и литий: фармакология, введение и лечение побочных эффектов».)

●**Противосудорожные препараты** – Иногда мы используем противосудорожные препараты, такие как карбамазепин или фенитоин, в рекомендованных уровнях и дозах при биполярном расстройстве.

Противосудорожные препараты были обнаружены в снижении импульсивной агрессии в рандомизированных исследованиях различных групп исследований [30,40,41]. Ни одно из исследований не ограничивалось людьми с АСР; однако ни одно из исследований не исключало пациентов с расстройствами личности или SUDs. (См.  раздел «Биполярная мания и гипомания у взрослых: выбор фармакотерапии», раздел «Противосудорожные препараты».)

•Мета-анализ четырёх рандомизированных исследований показал, что фенитоин снижает агрессивное поведение у пациентов с историей агрессии [41]. Судебные процессы проводились в сочетании тюремных и общественных условий.

• Окскарбазепин и карбамазепин соответственно снижали агрессивное поведение в двух рандомизированных исследованиях: в одном — у пациентов с импульсивной агрессией [42], а в другом — с периодическим взрывным расстройством [43].

•Два исследования дивалпроекса у взрослых с историей агрессивного поведения показали смешанные результаты [41].

Фармакотерапия для экстренного лечения остро взволнованного, агрессивного пациента обсуждается отдельно. (См. «Остро взволнованный или агрессивный взрослый: обзор, оценка и нефармакологическое управление».)

Лекарства, которых следует избегать — Мы избегаем назначения препаратов, которые могут привести к неправильному использованию или развитию зависимости у людей с АСР.

Мы избегаем бензодиазепинов у пациентов с АСПД из-за повышенного риска расстройств, связанных с употреблением веществ, и риска поведенческой дезингибиторыи. Возможно, бензодиазепины усилят агрессивные вспышки и другие внешние проявления поведения у этих пациентов, что было задокументировано у людей с пограничным расстройством личности [44].

Мы избегаем стимуляторных препаратов у людей с АСР при сопутствующем синдроме дефицита внимания и гиперактивности у взрослых. Обычно мы начинаем лечение с препаратов с меньшей вероятностью неправильного применения или развития зависимости, таких как бупропион или атомоксетин [45]. В качестве варианта второй линии стимуляторы, такие как метилфенидат или декстроамфетамин, могут назначаться отдельным пациентам (например, тем, у кого нет истории SUD). Мы внимательно следим за использованием этих препаратов из-за их возможного злоупотребления. Мы не назначаем стимуляторы пациентам с текущим SUD, хотя их применение можно рассмотреть для пациентов с прошлым SUD. (См. «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у взрослых: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика».)

Мы избегаем использования опиоидов для лечения боли у пациентов с АСПД, когда доступны альтернативные методы лечения. (См.  «Подход к лечению хронической нераковой боли у взрослых» и  «Подход к лечению острой боли у взрослых».)

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: расстройства личности».)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Лечение** – Наше предпочтение в выборе методов лечения основано на тяжести симптомов, наличии агрессивного поведения и сопутствующих расстройствах. Это представлено в алгоритме (алгоритм 1). (См. выше «Лечение антисоциального расстройства личности ».)

●**Сопутствующие заболевания** – Мы рассматриваем сопутствующие расстройства (например, расстройства настроения, расстройства употребления психоактивных веществ, синдром дефицита внимания и гиперактивности) как первый шаг в лечении людей с антисоциальным расстройством личности (АСР). Мы рассматриваем сопутствующие расстройства в соответствии с их предпочтительным методом лечения; однако мы избегаем лечения препаратами, которые повышают риск неправильного использования или зависимости. (См. выше «АСПД с сопутствующими расстройствами ».)

●**Лёгкая или умеренная форма АСР **— Для людей с лёгкой или умеренной формой АСР мы рекомендуем когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) вместо медикаментозного лечения (степень 2C). КПТ может быть полезен тем, у кого более лёгкие формы расстройства, а также тем, кто обладает некоторыми знаниями или имеет причину для улучшения (например, тем, кто рискует потерять супруга или работу из-за своего поведения). Терапия, основанная на ментализации, адаптированная для АСПД, имеет ограниченную поддержку и должна рассматриваться как новое лечение. (См. выше «Лёгкая или умеренная АСПД ».)

●**При тяжёлой форме АСПД (психопатии **) — мы не лечим психотерапию с высоким уровнем патологии АСР (например, психопатии). Психотерапия может быть неэффективной или даже вредной, если применять людей с психопатией или тяжёлым АГУСТ. Однако мы рассматриваем сопутствующие расстройства и агрессивное поведение, как описано. (См. 'Тяжёлая АПР (психопатия)' выше, а также 'ASPD с сопутствующими расстройствами' и 'Лица с агрессивным поведением' выше.)

●**Для агрессивного поведения** — Для людей с АСР и агрессией, готовых принимать лекарства, мы рекомендуем лечение антипсихотиками второго поколения вместо других препаратов (Grade 2C). (См. выше «Антипсихотики как первый выбор при агрессии ».)

Ограниченные данные подтверждают эффективность медикаментов в лечении агрессивного поведения, связанного с АСР. Мы предпочитаем пробовать лекарства последовательно, чтобы избежать полифармации. (См. выше разделы «Лица с агрессивным поведением » и «Показания к медикаментозному лечению» выше.)

Для людей, которые недостаточно реагируют на лечение антипсихотическими препаратами второго поколения, мы предпочитаем попробовать другой антипсихотик второго поколения, а не другой класс.

Если антипсихотики второго поколения неэффективны или не переносятся, мы предпочитаем использовать селективный серотонинергический антидепрессант в качестве следующего препарата. Последующие или альтернативные варианты включают литий и противосудорожные препараты. (См. выше в разделе «Последующее лечение недостаточного ответа ».)

● **Лекарства, которых следует избегать** — Препараты, способные злоупотреблять или вызывать зависимость, следует избегать у людей с АСР. (См. выше раздел «Лекарства, которых следует избегать».)

# ССЫЛКИ

* Норт С., Ютзи С. Гудвин и психиатрическая диагностика Гуза, 6-е изд., Oxford University Press, Нью-Айрок, 2010.
* Робинс Л.Н., Прайс Р.К. Взрослые расстройства, предсказанные детскими проблемами поведения: результаты проекта NIMH Epidemiologic Catchment Area. Психиатрия, 1991; 54:116.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5), Американская психиатрическая ассоциация, 2013.
* Black DW. Плохие парни — плохие мужчины — противостояние антисоциальному расстройству личности, 3-е изд., Oxford University Press, 2022.
* Ульрих С., Коид Дж. Антисоциальное расстройство личности: сопутствующие психические расстройства и здоровье, используемые по оси I, используемые среди национального домохозяйства. Personal Mental Health 2009; 3:151.
* Шапиро С., Скиннер Е.А., Кесслер Л.Г. и др. Использование медицинских и психических служб. Три участка эпидемиологического водосбора. Главная психиатрия, 1984; 41:971.
* Блэк Д.У., Браун Д. Антисоциальные пациенты: сравнение тех, у кого есть и у тех, у кого нет детского поведения. Энн Клин, Психиатрия, 1998; 10:53.
* Рейх Дж.Х., Зелёный ИИ. Влияние расстройств личности на результат лечения. J Nerv Ment Dis 1991; 179:74.
* Каччиола Дж.С., Альтерман А.И., Резерфорд М.Дж., Снайдер Э.К. Ответ на лечение антисоциальных злоупотреблений. J Nerv Ment Dis 1995; 183:166.
* Брунер РК, Кидорф М, Кинг ВЛ, Столлер К. Предварительные доказательства хорошего ответа на лечение у антисоциальных наркозависимых. Зависимость от наркотиков и алкоголя 1998; 49:249.
* Нойфельд К.Дж., Кидорф М.С., Колоднер К. и др. Поведенческое лечение для пациентов с антисоциальной личностью, зависящих от опиоидов. J Subst Abuse Treat 2008; 34:101.
* Black DW, Simsek-Duran F, Blum N и др. Получают ли люди с пограничным расстройством личности, осложнённым антисоциальным расстройством личности, пользу от программы лечения STEPPS? Personal Mental Health 2016; 10:205.
* Бейтман А., О'Коннелл Дж., Лоренцини Н., и др. Рандомизированное контролируемое исследование лечения, основанного на ментализации, и структурированного клинического ведения у пациентов с сопутствующим пограничным расстройством личности и антисоциальным расстройством личности. BMC Psychiatry 2016; 16:304.
* Бэйтман: AW. Ментализация и групповая психотерапия: новое лечение антисоциального расстройства личности. Am J Psychother 2022; 75:32.
* Wetterborg D, Dehlbom P, Långström N и др. Диалектическая поведенческая терапия для мужчин с пограничным расстройством личности и антисоциальным поведением: клиническое исследование. J Pers Disord 2020; 34:22.
* Национальный совместный центр психического здоровья, Национальный институт здоровья и клинического совершенства (NICE), клиническое руководство NICE 77, Антисоциальное расстройство личности: лечение, управление и профилактика, январь 2009 года.
* Дэвидсон К.М., Халфорд Дж., Кирквуд Л. и др. КПТ для агрессивных мужчин с антисоциальным расстройством личности: размышления о опыте проведения терапии в MASCOT, пилотном рандомизированном контролируемом исследовании. Personal Mental Health 2010; 4:86.
* Бек А., Фримен А., Дэвис Д.Д. и др. Антисоциальное расстройство личности. В: Когнитивная терапия расстройств личности, 2-е изд., Guilford Press, Нью-Йорк, 2004.
* Страсбургер ЛХ. Лечение антисоциальных синдромов: чувства терапевта. В: Разоблачение психопата: антисоциальные личностные и связанные с ним синдромы, Reid WH, Dorr D, Walker JI, Bonner JW (ред.), WW Norton, Нью-Йорк, 1986.
* Дэвидсон К.М., Тайрер П., Тата П., и др. Когнитивно-поведенческая терапия для агрессивных мужчин с антисоциальным расстройством личности в сообществе: исследовательское рандомизированное контролируемое исследование. Psychol Med 2009; 39:569.
* Гиббон С, Дагган С, Стофферс Дж. и др. Психологические вмешательства при антисоциальном расстройстве личности. Cochrane Database Syst Rev. 2010; :CD007668.
* Дэвидсон К.М., Тайрер П. Когнитивная терапия для антисоциальных и пограничных расстройств личности: серия отдельных кейсов. Брат Дж. Клин Психол 1996; 35:413.
* Вуди Г.Е., Маклеллан А.Т., Люборски Л., О'Брайен К.П. Социопатия и результаты психотерапии. Главная психиатрия 1985; 42:1081.
* Huband N, McMurran M, Evans C, Duggan C. Социальное решение проблем плюс психообразование для взрослых с расстройством личности: прагматичное рандомизированное контролируемое исследование. Br J Psychiatry 2007; 190:307.
* Тильструп Б, Шрёдер С, Фриделл М, Хессе М. Тебе помогли? Пост-хок вторичный анализ рандомизированного контролируемого исследования психообразования у пациентов с антисоциальным расстройством личности в амбулаторных программах лечения зависимости. BMC Psychiatry 2017; 17:7.
* Тильструп Б., Хессе М. Импульсивное консультирование по образу жизни для предотвращения отброса из лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, у людей с антисоциальным расстройством личности: рандомизированное исследование. Addict Behav 2016; 57:48.
* Гиббон С., Халифа Н.Р., Чеунг Н.Х. и др. Психологические вмешательства при антисоциальном расстройстве личности. Cochrane Database Syst Revised 2020; 9:CD007668.
* Заяц RD. Без совести: тревожный мир психопатов среди нас, Pocket Books, Нью-Йорк, 1993.
* МакКорд В., МакКорд Дж. Психопатия и преступность, Grune и Stratton, Нью-Йорк, 1956. стр. 84.
* Барратт Эс, Стэнфорд Миссисипи, Фелтоус Ар, Кент Та. Влияние фенитоина на импульсивную и преднамеренную агрессию: контролируемое исследование. J Clin Psychopharmacol 1997; 17:341.
* Халифа Н.Р., Гиббон С., Вёлльм Б.А. и др. Фармакологические вмешательства при антисоциальном расстройстве личности. Cochrane Database Syst Revised 2020; 9:CD007667.
* Фелтоус А.Р., Маккой Б., Нассиф Дж.Б. и др. Фармакотерапия первичной импульсивной агрессии у насильственных преступников. Front Psychol 2021; 12:744061.
* Уокер С, Томас Дж, Аллен Т.С. Лечение импульсивности, раздражительности и агрессии при антисоциальном расстройстве личности с помощью кветиапина. Международный правонарушитель по Криминолу 2003; 47:556.
* Хиросе С. Эффективное лечение агрессии и импульсивности при антисоциальном расстройстве личности с помощью рисперидона. Психиатрия, Клин Нейросци, 2001; 55:161.
* Коккаро ЭФ, Кавусси РД. Флуоксетин и импульсивно-агрессивное поведение у людей с расстройствами личности. Главная психиатрия, 1997; 54:1081.
* Зальцман С., Вольфсон А.Н., Шацберг А., и др. Влияние флуоксетина на гнев у симптоматических добровольцев с пограничным расстройством личности. J Clin Psychopharmacol 1995; 15:23.
* Ринне Т, ван ден Бринк В, Вутерс Л, ван Дейк Р. Лечение СИОЗС пограничного расстройства личности: рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование для женщин с пограничным расстройством личности. Am J Psychiatry 2002; 159:2048.
* Мюллер-Эрлингхаузен Б., Левицка У. Литий снижает патологическую агрессию и суицидальные мысли: небольшой обзор. Нейропсихобиология, 2010; 62:43.
* Ширд М.Х., Марини Дж.Л., Бриджес К.И., Вагнер Э. Влияние лития на импульсивно-агрессивное поведение у человека. Am J Psychiatry 1976; 133:1409.
* Хубанд Н, Ферритер М, Натан Р, Джонс Х. Антиэпилептики для агрессии исоциативная импульсивность. Cochrane Database Syst Rev. 2010; :CD003499.
* Джонс Р.М., Арлидж Дж., Гилхэм Р., и др. Эффективность стабилизаторов настроения в лечении импульсивной или повторяющейся агрессии: систематический обзор и мета-анализ. Br J Psychiatry 2011; 198:93.
* Mattes JA. Окскарбазепин у пациентов с импульсивной агрессией: двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. J Clin Psychopharmacol 2005; 25:575.
* Стэнфорд MS, Helfritz LE, Conklin SM и др. Сравнение противосудорожных препаратов при лечении импульсивной агрессии. Опыт Клин Психофармакол 2005; 13:72.
* Каудри РВ, Гарднер ДЛ. Фармакотерапия пограничного расстройства личности. Алпразолам, карбамазепин, трифлуоперазин и транилципромин. Главная психиатрия, 1988; 45:111.
* Уэстморленд П., Гюнтер Т., Ловлесс П., и др.. Синдром дефицита внимания и гиперактивности у мужчин и женщин, недавно заключённых в тюрьму: клинические характеристики, психиатрическая сопутствующая болезнь и качество жизни. Международный правонарушитель по Криминолу 2010; 54:361.Тема 14643 Версия 29.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Antisocial personality disorder: Treatment overview
Author:Donald W Black, MD Section Editor:Andrew Skodol, MD Deputy Editor:Michael Friedman, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Antisocial personality disorder (ASPD) is defined as a pattern of socially irresponsible, exploitative, and guiltless behavior. ASPD is a lifelong disorder that typically begins in childhood or early adolescence, is fully manifest by the late 20s or early 30s, and is associated with disturbances in many areas of life [1,2].

Typical behaviors include criminality, failure to sustain consistent employment, exploitation of others for personal gain, and failure to develop stable interpersonal relationships. Other features of ASPD include lacking empathy for others, rarely experiencing remorse, and failing to learn from the negative results of one’s experiences [3,4].

This topic describes treatment for ASPD. Other aspects of ASPD are discussed separately. Pharmacotherapy for personality disorders is reviewed separately. (See  "Antisocial personality disorder: Epidemiology, clinical manifestations, course, and diagnosis" and  "Personality disorders: Overview of pharmacotherapy".)

TREATMENT OF ANTISOCIAL PERSONALITY DISORDER —

Individuals with antisocial personality disorder (ASPD) typically present seeking treatment for symptoms related to a comorbid disorder (eg, mood dysregulation, substance use) or due to problematic psychosocial stressors (eg, work, relationship, legal) [5-7]. For individuals willing to engage in treatment, our preference for treatment modality is based on symptom severity, the presence of aggressive behaviors, and the presence of co-occurring disorders. Our preferred treatment of ASPD is presented in the algorithm  (algorithm 1). (See 'ASPD with comorbid disorders' below and 'Mild or moderate ASPD' below and 'Individuals with aggressive behavior' below and 'Severe ASPD (psychopathy)' below.)

ASPD with comorbid disorders — We address comorbid disorders (eg, mood disorders, substance use disorders [SUDs], attention deficit hyperactivity disorder) as a first step in the treatment of individuals with ASPD. We address the comorbid disorders according to their preferred treatment method; however, we avoid treatment with medications that have an increased risk of misuse or dependence (see 'Medications to avoid' below). Limited evidence suggests that patients with personality disorders (including ASPD) treated for comorbid disorders such as depression do not respond as well to treatment as do persons without a personality disorder [8]. In our experience, successful treatment of comorbid disorder may lead to improvement of the symptoms of ASPD or improved response to treatment for ASPD.

Substance use disorders — We treat individuals with ASPD and co-occurring SUD with medical management of withdrawal when indicated. We follow this with inpatient or outpatient psychosocial substance use disorder programs such as Alcoholics Anonymous or Narcotics Anonymous with a goal of abstinence.

While treatment of SUDs can be challenging, benefits may extend to ASPD as well as SUD. In a study of individuals with ASPD and comorbid SUD, individuals who were treated with methadone maintenance were less likely to engage in antisocial or criminal behaviors, had fewer family conflicts and fewer emotional problems than those who continued to engage in substance misuse [9].

There are few studies of treatment of co-occurring SUDs with ASPD. These studies have largely showed similar outcomes between study group and control [10,11].

As examples, in two separate trials of contingency management for SUD co-occurring with ASPD, active treatment with contingency management did not demonstrate a benefit over treatment as usual. (See  "Substance use disorders: Contingency management".)

●In a clinical trial, 40 patients with ASPD and SUD were randomly assigned to receive either a structured contingency management intervention in addition to standard SUD treatment, or to standard SUD treatment alone [10]. Improvement was seen in both groups over 17 weeks of treatment, but no significant differences were seen between groups.

●In another clinical trial, 100 patients with opioid dependence and ASPD were randomly assigned to a structured contingency management intervention plus methadone maintenance or to methadone maintenance alone [11]. No differences were seen between intervention groups in drug abstinence. The group receiving the contingency management had better attendance than subjects receiving methadone maintenance alone.

Management of specific SUDs are described separately.

●(See  "Alcohol use disorder: Treatment overview".)

●(See  "Risky drinking and alcohol use disorder: Epidemiology, clinical features, adverse consequences, screening, and assessment".)

●(See  "Alcohol use disorder: Pharmacologic management".)

●(See  "Substance use disorders: Psychosocial management".)

●(See  "Opioid use disorder: Treatment overview".)

●(See  "Stimulant use disorder: Treatment overview".)

Comorbid borderline personality disorder — Psychotherapy with efficacy in specified disorders, such as borderline personality disorder, appears to remain effective when the disorders co-occur with ASPD:

●In two uncontrolled cohorts of 64 and 65 patients, co-occurring ASPD did not appear to interfere with the efficacy of Systems Training for Emotional Predictability and Problems Solving group therapy for borderline personality disorder [12].

●A clinical trial randomly assigned 40 patients with co-occurring borderline personality disorder and ASPD to receive mentalization-based therapy or structured clinical management [13]. After treatment for 18 months, both groups showed overall symptom improvement, but patients assigned to mentalization-based therapy had greater improvement in anger, hostility, paranoia, and suicidal and self-harm behaviors than those in structured clinical management. Mentalizing therapy has been adapted for ASPD alone, but data have not been published on its use or efficacy [14]. (See  "Borderline personality disorder: Psychotherapy".)

●In an uncontrolled trial in a correctional setting, 30 males with co-occurring borderline personality disorder and antisocial behavior received 12 months of dialectical behavior therapy and were then followed for one year. Reductions in self-harm, verbal and physical aggression, and criminal reoffending, as well as symptoms of borderline personality disorder were noted [15].

Mild or moderate ASPD — We suggest cognitive-behavioral therapy (CBT) as the initial treatment for individuals with mild or moderate ASPD. While the results of most clinical trials evaluating CBT for persons with ASPD have not demonstrated clear efficacy, it is possible that CBT may benefit those with milder forms of the disorder and those who possess some insight or have reason to improve (eg, individuals who risk losing a spouse or job due to their behavior) [16]. (See 'Efficacy of CBT' below.)

Focus and goals of CBT — We set guidelines for the patient’s involvement in the treatment of individuals with ASPD. These include attendance, active participation, and completion of homework outside of office visits [17]. We do this to enhance engagement in the treatment and patient accountability.

Using CBT, we focus on the patient’s beliefs about themselves or others and behaviors that impair social functioning [18]. Our preference is to focus on evaluating situations in which the patient’s distorted beliefs and attitudes may have interfered with interpersonal functioning or in achieving goals. Once the patient has gained an understanding of how they have contributed to the problematic situation, we assist them in gradually making changes to their thinking and behavior. For example, cognitive distortions underlying the patient’s thinking and behavior can be challenged such as the belief that they can do no wrong, or that feelings justify actions.

Throughout the treatment, we aim to be aware of our feelings and remain vigilant to prevent them from disrupting the therapy (eg, through countertransference) [19]. Individuals with ASPD often possess traits that actively interfere with the process of psychotherapy and make working with them difficult (eg, impulsivity, blaming others) [4]. Additionally, the individual’s criminal past, tendency towards violence, and irresponsibility may affect the therapist’s feelings towards them. Many providers find it difficult, if not impossible, to work with individuals with these traits.

Mental health professionals experienced in treating ASPD who are able to anticipate their emotions, present an attitude of acceptance tempered with limit setting, and confront problematic behaviors without moralizing, provide the best prospects for treatment [18].

Efficacy of CBT — Trials for treatment of ASPD with CBT have not consistently supported any psychological intervention [20,21]. In one trial, 52 males with ASPD and recent aggression were randomly to receive CBT plus treatment as usual or treatment as usual alone [21]. At 12 months, both groups demonstrated similar declines in the number of reported aggressive acts (physical and verbal). Trends in favor of CBT were seen for problematic drinking, social functioning, and developing more positive beliefs about others. Other data suggest a role for CBT in the treatment of ASPD; however, larger randomized trials may demonstrate more robust evidence of efficacy [22,23].

CBT may be useful in the treatment of some disorders that co-occur with ASPD. (See 'ASPD with comorbid disorders' above.)

Adjunctive psychosocial interventions — We use these interventions in addition to CBT for individuals with limited response to CBT or in cases with specific stressors (ie, marital discord). Limited data support their use.

●**Psychoeducation** – A subgroup analysis of a trial of psychoeducation and problem-solving therapy for personality disorders did not find evidence of efficacy for ASPD [24]. Twenty-four patients with ASPD were randomly assigned to receive either brief psychoeducation (eg, education about personality disorders and their potential effects on psychosocial functioning) plus problem-solving group sessions or to a waiting list with treatment as usual. After an average of 24 weeks, no difference was seen between groups on measures of problem solving or social functioning.

A clinical trial comparing a short-term psychoeducational program with treatment as usual in 175 people with ASPD receiving treatment for an SUD found that the program improved adherence to SUD treatment [25]. The direct effects of the program on abstinence and ASPD behaviors were not reported. However, a post-hoc secondary analysis found that the program increased the subject’s sense of having received help for their ASPD, which was associated with more days abstinent, fewer treatment drop outs, and increased treatment satisfaction with regard to their comorbid SUD [26]. The six-session program was designed to address impulsive and self-destructive behaviors associated with ASPD.

●**Marital/family therapy** – In individuals whose symptoms have been disruptive to their families, or other committed relationships, we suggest family or marital therapy. We try to engage the family members in order help them gain a better understanding of how the disorder has impacted the relationship. Additionally, it is helpful for family members to receive guidance about their interactions with their relative with ASPD. Couples therapy will not be beneficial if the antisocial person is disruptive or lacks empathy.

●**Schema therapy and contingency management **– Small, randomized trials including individuals with ASPD appear to show improved social functioning with schema therapy and contingency management compared with treatment as usual, and reduced number of harm days with dialectical behavior therapy compared with treatment as usual [27]. The evidence in each case was of low certainty.

Schema therapy and contingency management are discussed separately. (See  "Substance use disorders: Contingency management" and  "Borderline personality disorder: Psychotherapy", section on 'Schema-focused therapy'.)

Severe ASPD (psychopathy) — We do not treat individuals who have high levels of ASPD pathology (eg, psychopathy) with psychotherapy. Rather, when present, we address comorbid disorders (eg, depression, anxiety) with pharmacotherapy according to the recommended guidelines for the disorder. We address aggressive behaviors with pharmacotherapy. (See 'ASPD with comorbid disorders' above and 'Individuals with aggressive behavior' below.)

Psychotherapy may be ineffective or even harmful when provided to persons with psychopathy or severe ASPD [28,29]. One perspective is that the rigid personality structure of these individuals generally resists outside influence [28], observing that in therapy, many often simply go through the motions, and may even learn skills that help them better influence or exploit others. This concern is particularly pronounced for group therapy.

Psychopathy is described separately. (See  "Antisocial personality disorder: Epidemiology, clinical manifestations, course, and diagnosis", section on 'Psychopathy'.)

Individuals with aggressive behavior — We treat individuals with ASPD (including those with severe ASPD) and aggressive behavior with medications.

Indications for medication treatment — Aggressive behavior, which can be prominent in some patients with ASPD, may be a target symptom of daily medication treatment. The decision to treat aggression with medication in patients with ASPD should be based upon:

●The severity of symptoms with respect to impairing the individual’s ability to function in their environment (eg, in the community or in an institutional setting)

●The patient’s willingness to take the medication

●The availability of a clinician to monitor treatment and evaluate its effectiveness

Limited data support the use of pharmacologic management in the treatment of aggressive behavior in individuals with ASPD [16,30,31]. In a meta-analysis, there was insufficient evidence supporting the use of any single pharmacologic intervention in the treatment of aggression in ASPD; however, small trials and case reports suggest that several medications may be useful reducing aggressive behavior in samples of individuals associated with higher rates of ASPD (eg, prisoners, individuals with a history of aggression, children with conduct disorder) [31,32].

Antipsychotics as first choice for aggression — We treat individuals with aggression in the context of ASPD with second-generation antipsychotic medications as our first choice. Our preference comes from our clinical experience and case reports [33,34]. We prefer to use second-generation antipsychotics due to their sedative properties and for some agents, their favorable side effect profile. There are no randomized trials of antipsychotic medications for aggressive behavior in patients with ASPD. (See  "Second-generation and other antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects".)

We treat individuals with aggressive behavior in the context of ASPD with doses of antipsychotics towards the lower end of the therapeutic range. In our experience, a lower dose can be useful in lessening aggressive behaviors while minimizing the risk of adverse effects.

As examples, we begin risperidone at 1 mg per day and titrate by 1 mg each week to a total of 3 to 4 mg of risperidone daily. We then wait for a full 8 to 12 weeks and monitor behavior. For individuals with ongoing aggressive behavior, we continue to titrate the medication by 1 mg per week towards 6 mg per day (upper end of the usual dose range).

Quetiapine is a reasonable alternative to risperidone; we initiate treatment at 25 mg and titrate by 25 mg per week to 100 mg/day. We then wait a full 8 to 12 weeks to monitor behavior prior to further increases. We typically then titrate by 50 mg per week to 150 to 200 mg per day. It is rarely necessary to go to higher doses, such as may be used in schizophrenia.

In all individuals treated with second-generation antipsychotic medications we monitor for side effects and metabolic dysregulation at regular intervals. (See  "Schizophrenia in adults: Maintenance therapy and side effect management", section on 'Monitoring'.)

For individuals who tolerate and respond adequately to antipsychotic treatment (eg, less aggressive behavior), we continue medications indefinitely while monitoring for side effects on a regular basis (see  "Schizophrenia in adults: Maintenance therapy and side effect management"). There are no randomized trials of antipsychotic medications for aggressive behavior in patients with ASPD; however, case reports suggest that these drugs may be useful [33,34]:

●A case series of four patients with ASPD and aggressive behavior, found that voluntary treatment with quetiapine (typical dose 600 to 800 mg/day) was associated with decreased irritability, impulsivity, and aggressiveness [33].

●In one case report, a 32-year-old male with ASPD was successfully treated with risperidone for severe violent behavior [34]. He was initially treated with 6 mg/day and developed extrapyramidal symptoms that required treatment with biperiden, propranolol, and diazepam. He continued treatment on a maintenance dose of risperidone 3 mg/day.

Adverse effects of second-generation antipsychotics include extrapyramidal symptoms, weight gain, and metabolic syndrome. (See  "Second-generation and other antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects" and  "Schizophrenia in adults: Maintenance therapy and side effect management", section on 'Side effect management'.)

Subsequent treatment for inadequate response

●**Trial of another second-generation antipsychotic medication** – For individuals who do not respond adequately to treatment with a second-generation antipsychotic medication, our preference is to try another second-generation antipsychotic rather than another class of medications. Individuals who do not respond to one antipsychotic may respond favorably to another antipsychotic. Our preference is to taper off of the first antipsychotic then start the second antipsychotic at a low dose and titrate while monitoring for effect. (See 'Antipsychotics as first choice for aggression' above.)

For individuals who do not respond to two antipsychotics our preference for further pharmacologic management is discussed below. For individuals with ASPD our preference is to try medications sequentially to avoid polypharmacy. Limited data support the efficacy of these treatments for aggression in individuals with ASPD.

●**Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs)** – We use SSRIs for aggressive behavior in ASPD according to guidelines used for the treatment of depression. We typically begin sertraline at 50 mg and titrate by 50 mg per week to 150 to 200 mg per day. If the medication is tolerated, we monitor for 6 to 12 weeks for effect. If effective, we continue this medication indefinitely. (See  "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects".)

SSRIs have not been tested in randomized trials of patients with ASPD; however, three small trials of impulsive aggression or anger in patients with other personality disorders have found mixed results. For example, in separate trials, treatment with fluoxetine has led to sustained reduction in aggression, as compared with placebo, on measures of irritability and anger in individuals with borderline personality disorder [35,36]. Additionally, in a trial including 38 individuals with borderline personality disorder, six weeks of treatment with fluvoxamine led to a reduction in rapid mood shifts but no difference in impulsivity or aggression versus placebo [37]. (See  "Intermittent explosive disorder in adults: Treatment and prognosis", section on 'Pharmacotherapy'.)

●**Lithium** – We occasionally use lithium for treatment of impulsive aggressive behavior in individuals with a personality disorder (including ASPD). We use lithium at doses and blood levels recommended for bipolar disorder. (See  "Bipolar disorder in adults and lithium: Pharmacology, administration, and management of adverse effects".)

Lithium carbonate has been found to be effective in one randomized trial [38,39]. In the trial, 66 males in prison with a chronic, impulsive aggressive behavior received either lithium or placebo for three months, dosed to achieve a blood level of 0.6 to 1.0 MEq per liter [39]. Individuals receiving lithium committed fewer infractions of prison rules involving threatening behavior or assaults than individuals receiving placebo. (See  "Bipolar disorder in adults and lithium: Pharmacology, administration, and management of adverse effects".)

●**Antiseizure medications** – We occasionally use antiseizure medications such as carbamazepine or phenytoin, at blood levels and doses recommended for bipolar disorder.

Antiseizure medications have been found to reduce impulsive aggression in randomized trials of diverse study populations [30,40,41]. None of the studies were limited to individuals with ASPD; however, none of the trials excluded patients with personality disorders or SUDs. (See  "Bipolar mania and hypomania in adults: Choosing pharmacotherapy", section on 'Anticonvulsants'.)

•A meta-analysis of four randomized trials found phenytoin to reduce aggressive behavior in patients with a history of aggression [41]. Trials were conducted in a combination of prison and community settings.

•Oxcarbazepine and carbamazepine, respectively, were found to reduce aggressive behavior in two randomized trials, one in a sample of patients with impulsive aggression [42] and the other with intermittent explosive disorder [43].

•Two trials of divalproex in adults with a history of aggressive behavior showed mixed results [41].

Pharmacotherapy for emergent management of the acutely agitated, aggressive patient is discussed separately. (See  "The acutely agitated or violent adult: Overview, assessment, and nonpharmacologic management".)

Medications to avoid — We avoid prescribing medications with potential for misuse or dependence in individuals with ASPD.

We avoid benzodiazepines in patients with ASPD due to the increased risk of substance use disorder and risk of behavioral disinhibition. It is possible that benzodiazepines will increase aggressive outbursts and other externalizing behaviors in these patients, an adverse response that has been documented in persons with borderline personality disorder [44].

We avoid stimulant medications in individuals with ASPD with co-occurring adult attention deficit hyperactivity disorder. We typically begin treatment with medications with lower likelihood of misuse or development of dependence, such as bupropion or atomoxetine [45]. As a second-line option, stimulant medication such as methylphenidate or dextroamphetamine can be prescribed in selected patients (eg, those without a history of an SUD). We monitor use of these medications closely due to their potential for abuse. We do not prescribe stimulants to patients with a current SUD, though their use can be considered for patients with a past SUD. (See  "Attention deficit hyperactivity disorder in adults: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis".)

We avoid the use of opioids to treat pain in patients with ASPD when alternative treatments are available. (See  "Approach to the management of chronic non-cancer pain in adults" and  "Approach to the management of acute pain in adults".)

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Personality disorders".)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Treatment** – Our preference for treatment modality is based on symptom severity, the presence of aggressive behaviors, and the presence of co-occurring disorders. This is presented in the algorithm  (algorithm 1). (See 'Treatment of antisocial personality disorder' above.)

●**Comorbid conditions** – We address comorbid disorders (eg, mood disorders, substance use disorders, attention deficit hyperactivity disorder) as a first step in the treatment of individuals with antisocial personality disorder (ASPD). We address the comorbid disorders according to their preferred treatment method; however, we avoid treatment with medications that have an increased risk of misuse or dependence. (See 'ASPD with comorbid disorders' above.)

●**Mild or moderate ASPD **– For persons with mild or moderate ASPD, we suggest cognitive-behavioral therapy (CBT) rather than medication management (Grade 2C). CBT may benefit those with milder forms of the disorder and those who possess some insight or have reason to improve (eg, individuals who risk losing a spouse or job due to their behavior). Mentalization-based therapy adapted for ASPD has limited support and should be considered an emerging treatment. (See 'Mild or moderate ASPD' above.)

●**For severe ASPD (psychopathy) **– We do not treat individuals who have high levels of ASPD pathology (eg, psychopathy) with psychotherapy. Psychotherapy may be ineffective or even harmful when provided to persons with psychopathy or severe ASPD. However, we address comorbid disorders and aggressive behaviors as described. (See 'Severe ASPD (psychopathy)' above and 'ASPD with comorbid disorders' above and 'Individuals with aggressive behavior' above.)

●**For aggressive behavior** – For individuals with ASPD and aggression who are willing to take medication, we suggest treatment with a second-generation antipsychotic medication rather than other medications (Grade 2C). (See 'Antipsychotics as first choice for aggression' above.)

Limited data support the efficacy of medication in the treatment of aggressive behavior associated with ASPD. Our preference is to try medications sequentially to avoid polypharmacy. (See 'Individuals with aggressive behavior' above and 'Indications for medication treatment' above.)

For individuals that do not respond adequately to treatment with a second-generation antipsychotic medication, our preference is to try another second-generation antipsychotic rather than another class of medications.

If second-generation antipsychotics are ineffective or not tolerated our preference is to try a selective serotonergic antidepressant as the next agent. Subsequent or alternative options include lithium and antiseizure medications. (See 'Subsequent treatment for inadequate response' above.)

●**Medications to avoid** – Medications with potential for misuse or dependence should be avoided in individuals with ASPD. (See 'Medications to avoid' above.)

# REFERENCES

* North C, Yutzy S. Goodwin & Guze’s Psychiatric Diagnosis, 6th ed, Oxford University Press, New Yrok 2010.
* Robins LN, Price RK. Adult disorders predicted by childhood conduct problems: results from the NIMH Epidemiologic Catchment Area project. Psychiatry 1991; 54:116.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, 2013.
* Black DW. Bad Boys Bad Men – Confronting Antisocial Personality Disorder, 3rd ed, Oxford University Press, 2022.
* Ullrich S, Coid J. Antisocial personality disorder: co-morbid Axis I mental disorders and health served use among a national household population. Personal Ment Health 2009; 3:151.
* Shapiro S, Skinner EA, Kessler LG, et al. Utilization of health and mental health services. Three Epidemiologic Catchment Area sites. Arch Gen Psychiatry 1984; 41:971.
* Black DW, Braun D. Antisocial patients: a comparison of those with and those without childhood conduct disorder. Ann Clin Psychiatry 1998; 10:53.
* Reich JH, Green AI. Effect of personality disorders on outcome of treatment. J Nerv Ment Dis 1991; 179:74.
* Cacciola JS, Alterman AI, Rutherford MJ, Snider EC. Treatment response of antisocial substance abusers. J Nerv Ment Dis 1995; 183:166.
* Brooner RK, Kidorf M, King VL, Stoller K. Preliminary evidence of good treatment response in antisocial drug abusers. Drug Alcohol Depend 1998; 49:249.
* Neufeld KJ, Kidorf MS, Kolodner K, et al. A behavioral treatment for opioid-dependent patients with antisocial personality. J Subst Abuse Treat 2008; 34:101.
* Black DW, Simsek-Duran F, Blum N, et al. Do people with borderline personality disorder complicated by antisocial personality disorder benefit from the STEPPS treatment program? Personal Ment Health 2016; 10:205.
* Bateman A, O'Connell J, Lorenzini N, et al. A randomised controlled trial of mentalization-based treatment versus structured clinical management for patients with comorbid borderline personality disorder and antisocial personality disorder. BMC Psychiatry 2016; 16:304.
* Bateman AW. Mentalizing and Group Psychotherapy: A Novel Treatment for Antisocial Personality Disorder. Am J Psychother 2022; 75:32.
* Wetterborg D, Dehlbom P, Långström N, et al. Dialectical Behavior Therapy for Men With Borderline Personality Disorder and Antisocial Behavior: A Clinical Trial. J Pers Disord 2020; 34:22.
* National Collaborating Centre for Mental Health, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), NICE Clinical Guideline 77, Antisocial Personality Disorder: Treatment, Management, and Prevention, January 2009.
* Davidson KM, Halford J, Kirkwood L, et al. CBT for violent men with antisocial personality disorder: reflections on the experience of carrying out therapy in MASCOT, a pilot randomized controlled trial. Personal Ment Health 2010; 4:86.
* Beck A, Freeman A, Davis DD, et al. Antisocial personality disorder. In: Cognitive Therapy of Personality Disorders, 2nd ed, Guilford Press, New York 2004.
* Strasburger LH. The treatment of antisocial syndromes: The therapist's feelings. In: Unmasking the Psychopath: Antisocial Personality and Related Syndromes, Reid WH, Dorr D, Walker JI, Bonner JW (Eds), WW Norton, New York 1986.
* Davidson KM, Tyrer P, Tata P, et al. Cognitive behaviour therapy for violent men with antisocial personality disorder in the community: an exploratory randomized controlled trial. Psychol Med 2009; 39:569.
* Gibbon S, Duggan C, Stoffers J, et al. Psychological interventions for antisocial personality disorder. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD007668.
* Davidson KM, Tyrer P. Cognitive therapy for antisocial and borderline personality disorders: single case study series. Br J Clin Psychol 1996; 35:413.
* Woody GE, McLellan AT, Luborsky L, O'Brien CP. Sociopathy and psychotherapy outcome. Arch Gen Psychiatry 1985; 42:1081.
* Huband N, McMurran M, Evans C, Duggan C. Social problem-solving plus psychoeducation for adults with personality disorder: pragmatic randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2007; 190:307.
* Thylstrup B, Schrøder S, Fridell M, Hesse M. Did you get any help? A post-hoc secondary analysis of a randomized controlled trial of psychoeducation for patients with antisocial personality disorder in outpatient substance abuse treatment programs. BMC Psychiatry 2017; 17:7.
* Thylstrup B, Hesse M. Impulsive lifestyle counseling to prevent dropout from treatment for substance use disorders in people with antisocial personality disorder: A randomized study. Addict Behav 2016; 57:48.
* Gibbon S, Khalifa NR, Cheung NH, et al. Psychological interventions for antisocial personality disorder. Cochrane Database Syst Rev 2020; 9:CD007668.
* Hare RD. Without conscience: The disturbing world of psychopaths among us, Pocket Books, New York 1993.
* McCord W, McCord J. Psychopathy and delinquency, Grune and Stratton, New York 1956. p.84.
* Barratt ES, Stanford MS, Felthous AR, Kent TA. The effects of phenytoin on impulsive and premeditated aggression: a controlled study. J Clin Psychopharmacol 1997; 17:341.
* Khalifa NR, Gibbon S, Völlm BA, et al. Pharmacological interventions for antisocial personality disorder. Cochrane Database Syst Rev 2020; 9:CD007667.
* Felthous AR, McCoy B, Nassif JB, et al. Pharmacotherapy of Primary Impulsive Aggression in Violent Criminal Offenders. Front Psychol 2021; 12:744061.
* Walker C, Thomas J, Allen TS. Treating impulsivity, irritability, and aggression of antisocial personality disorder with quetiapine. Int J Offender Ther Comp Criminol 2003; 47:556.
* Hirose S. Effective treatment of aggression and impulsivity in antisocial personality disorder with risperidone. Psychiatry Clin Neurosci 2001; 55:161.
* Coccaro EF, Kavoussi RJ. Fluoxetine and impulsive aggressive behavior in personality-disordered subjects. Arch Gen Psychiatry 1997; 54:1081.
* Salzman C, Wolfson AN, Schatzberg A, et al. Effect of fluoxetine on anger in symptomatic volunteers with borderline personality disorder. J Clin Psychopharmacol 1995; 15:23.
* Rinne T, van den Brink W, Wouters L, van Dyck R. SSRI treatment of borderline personality disorder: a randomized, placebo-controlled clinical trial for female patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2002; 159:2048.
* Müller-Oerlinghausen B, Lewitzka U. Lithium reduces pathological aggression and suicidality: a mini-review. Neuropsychobiology 2010; 62:43.
* Sheard MH, Marini JL, Bridges CI, Wagner E. The effect of lithium on impulsive aggressive behavior in man. Am J Psychiatry 1976; 133:1409.
* Huband N, Ferriter M, Nathan R, Jones H. Antiepileptics for aggression and associated impulsivity. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD003499.
* Jones RM, Arlidge J, Gillham R, et al. Efficacy of mood stabilisers in the treatment of impulsive or repetitive aggression: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2011; 198:93.
* Mattes JA. Oxcarbazepine in patients with impulsive aggression: a double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychopharmacol 2005; 25:575.
* Stanford MS, Helfritz LE, Conklin SM, et al. A comparison of anticonvulsants in the treatment of impulsive aggression. Exp Clin Psychopharmacol 2005; 13:72.
* Cowdry RW, Gardner DL. Pharmacotherapy of borderline personality disorder. Alprazolam, carbamazepine, trifluoperazine, and tranylcypromine. Arch Gen Psychiatry 1988; 45:111.
* Westmoreland P, Gunter T, Loveless P, et al. Attention deficit hyperactivity disorder in men and women newly committed to prison: clinical characteristics, psychiatric comorbidity, and quality of life. Int J Offender Ther Comp Criminol 2010; 54:361.Topic 14643 Version 29.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🎭 Расстройства личности]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Антисоциальное расстройство личности — эпидемиология, клинические про]]

  - [[Расстройства личности (Рекомендации)]]